29
« في: أبريل 17, 2008, 02:46:28 مساءاً »
تطبيقات الليزر في علاج الامراض الجلدية
--------------------------------------------------------------------------------
تطبيقات الليزر في علاج الأمراض الجلدية
Laser Applications in Dermatology
لقد تطور استعمال الليزر في الأمراض الجلدية والتجميلية بدرجة كبيرة في السنوات القليلة الماضية نظراً لتطور الكثير منها واستحداث أنواعاً أخرى ذات فعالية قيمة.
منذ عدة سنوات كان مفهوم الليزر على أنه جهاز يبحث عن حالة مرضية حتى يمكن استعماله لها، إما في هذه الأيام فإنه يعتبر أداة لا يمكن بأي حال أن يستغني عنها طبيب الأمراض الجلدية وغيره من ذوي الاختصاص مثل أخصائي جراحة التجميل والفروع الأخرى ذوات العلاقة باستعمال مثل تلك الأجهزة.
إن الكثير من الأمراض الجلدية التي كان يصعب معالجتها قبل عصر الليزر أصبحت الآن في متناول إمكانية العلاج بواسطة تلك الأجهزة.
عدة أنواع من الليزر مثل ليزر Co2 هو ذو فائدة عظيمة للطبيب أخصائي الجلدية ويعتبر كما يقال مثل "حصان الساقيه الذي يستطيع القيام بالعمل الموكل إليه دون كل أو ملل".
يتوفر الآن أنواع مختلفة من أجهزة الليزر ولكل استعمالاته المميزة
هناك أنواع مثل CO2 ليزر الذي له استعمالات عديدة مثل: إزالة الندبات الجلدية ـ التجاعيد ـ زراعة الشعر واستعمالات أخرى كثيرة.
كما إن هناك أنواعاً أخرى من أجهزة الليزر تستعمل لإزالة التصبغ، إزالة الشعر الغير مرغوب فيه وللتخلص من بعض أنواع الدوالي الجلدية. هذا بالإضافة إلى الاستعمالات العديدة في فروع الطب الأخرى وعلى الأخص في المجال الجراحي.
ورغم كل ذلك إذا كان بالإمكان معالجة الحالة المرضية بوسائل أخرى ناجعة، فإن تلك تبقى هي الوسيلة المفضلة وذلك بسبب الكلفة المرتفعة عادة للمعالجة بالليزر وخوف البعض من المشاكل التي ربما تحدث بسبب المعالجة.
عادة نواجه بعدة مرضي يخافون من الجراحة بالليزر بسبب اعتقادهم بأن الليزر يسبب السرطان، رغم ذلك فإننا نحاول إقناعهم بأن الليزر ليس إلا ضوء ويستخدم بفاعلية وأمان في فروع الطب الدقيقة مثل العينية ورغم ذلك فإن البعض مايزالون غير مقتنعين.
والقاعدة التي يجب الاتفاق عليها هي أنه "إذا لم يكن هناك ضرورة لاستعمال الليزر فلا تستخدمه".
قواعد المعالجة بالليزر
الليزر هو جهاز يولد حزمة كثيفة من الأشعة تسمى "الليزر" تعني التضخيم الضوئي بالانبعاث المحرض للأشعة. إن كلمة ليزر مشتقه من الكلمات التالية:
"Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation"
الأشعة هي جزء من طيف الإشعاع الكهرومغناطيسي. وفي ظروف معينة يظهر الضوء صفات الموجة. كل العوامل الشعاعية بما فيها شعاع الليزر تبدأ بامتصاص الأشعة الكهرومغناطيسية "EMR".
جميع تأثيرات الضوء بما فيها الليزر على سطح الجلد تبدأ بامتصاص الأشعة الكهرومغناطيسية التي هي نوع خاص من الطاقة التي تظهر صفات الموجه المميزه لأجهزة الليزر. قوة الضوء تحمل عبر الفوتون. وعندما يمتص الفوتون يحدث بعض الحركة أو فصل الأجزاء المشحونة منه في الخلايا.
إن الطاقة التي يحملها الفوتون تستثمر في تقوية الشحنات. تقوية الشحنات وامتصاصها هي القواعد الأساسية للمعالجة الضوئية بأجهزة الليزر المختلفة.
هناك بعض الملاحظات التي قد تساعد في إعطاء فكرة مبسطة عن طرق عمل أجهزة الليزر ومن هذه ما يلي:
طول الموجه: هي المسافه بين قمة موجتين متتاليتين. الموجات الطويلة تقاس بوحدة المتر مثل الموجات الطويلة للراديو والتلفاز.
الضوء المرئي يتراوح طول موجته من 0.7 ـ 0.4 مايكروميتر.
الأشعة فوق البنفسجية ـ أشعة إكس وأشعة جاما هي أنواع من الطيف الكهرومغناطيسي وموجاتها أقصر من موجات الضوء المرئي.
شدة الضوء: يقاس بارتفاع الموجه الضوئية عن مستوى الصفر.
التردد: هو عدد الموجات الضوئية التي تمر على نقطة معينة في الثانية.
السرعة: سرعة الضوء ثابته وهي 186000 ميل في الثانية.
موجات أجهزة الليزر الجراحيه تقع بين الموجات الأطول والأقصر من موجات الطيف الضوئي وهي فى موقع الطيف بين الأشعة تحت الحمراء والطيف المرئي.
العديد من أجهزة الليزر تستعمل الآن في المجال الطبي إذ يعتمد نوع الليزر على المادة النشطة بالجهاز التي تثير نوع الضوء الليزري ومنها يحدد نوع الليزر مثل:
ثاني أوكسيد الكربون هى المادة المستعملة في جهاز ليزر ثاني أوكسيد الكربون.
مادة الروبي هي المستعمله في جهاز الروبي ليزر.
مادة النحاس هي الماده المستعمله في جهاز بخار النحاس.
صبغه خاصة تستعمل في جهاز الليزر الصباغي.
أكثر أنواع الليزر المستعملة هي: ثاني أوكسيد الكربون ـ روبي ليز ـ ارجون ليزر ـ كريبتون ليزر ـ الياج وليزر اكسهايمر.
مكونات أجهزة الليزر
مصدر ضوئي: هو الذي يضخ الطاقه للمادة النشطة في جهاز الليزر. مصدر الطاقة الذي يبعثها مرتبطة بنوع الليزر. هذه المصادر قد تكون كهربائية كما هو الحال في جهاز ارجون ليزر وجهاز ثاني أوكسيد الكربون أو ضوء فلاش في جهاز الصباغي.
محتويات فراغ جهاز الليزر: يحتوي جهاز الليزر على أنبوب وعدد من المرايا موجوده عند طرفي الأنبوب حيث تقوم بعكس أشعة الليزر بشدة ومن ثم تزداد شدة الأشعه المنبعثة من المصدر. الفوتونات التي تمر خلال الأنبوب تنعكس إلى الخلف خلال وسط الليزر. وفي كل مره ينعكس فيها الضوء إلى الأمام والخلف بواسطة مرايا خاصة على طرفي الأنبوبة يزداد فيها عدد الذرات لتضخ المزيد من الفوتونات وبالتالي فإن شدة ضوء الليزر يزداد. في نهاية المرايا يوجد فتحة صغيرة تسمح لنسبة ضئيلة من ضوء الليزر للمرور إلى الخارج خلال ذراع خاص يوجد في نهايته الأداه اليدوية التي يخرج منها ضوء الليزر ليسقط على المنطقة المراد معالجتها.
مرشد ضوء الليزر: ضوء الليزر غير مرئي ولذلك يستعمل ضوء خفيف "هيليوم نيون" وهو ذو تأثير ضعيف والهدف منه الإرشاد إلى وضع ضوء الليزر عند المعالجة إذ أن مكان سقوط ضوء هيليوم نيون هو المكان الذي يسقط عليه ضوء الليزر عند المعالجة.
مصطلحات الليزر
القدرة (Energy) : هي إمكانية القيام بالعمل، وعادة تحسب على أساس ضرب القوة في مدة تعريض ضوء الليزر على سطح الجلد، وحدة القياس هي الجول.
القوة أو الاستطاعة (Power): هي معدل جريان القدرة، وتحسب على أساس تقسيم القدرة على زمن التطبيق، وحدة القياس هي الواط، الواط الواحد يساوي جول / ثانية.
كثافة الاستطاعة(Power density) : هي معدل القدره لكل وحدة من النسيج المعالج، ويعبر عنها بالواط/سم2.
الكثافة تحدث بتقسيم الاستطاعة على سطح منطقة الحزمة أو حجم البقعة. ويجب ملاحظة أن الزيادة في حصيل الاستطاعة يبخر النسيج بسرعة والانخفاض في حجم البقعة سوف يزيد القدرة ويسرع أكثر في تداخلات النسيج.
شدة القدرة(Fluence) : أو شدة الطاقة: تحسب على أساس تقسيم كل من القدرة على مساحة المقطع العرضي للحزمة الضوئية، ويعبر عنها بالجول/سم2 أو = القدرة X مدة التعرض لأشعة الليزر على مساحة مربعة من الجلد. إذا كان الضوء المنبعث من الليزر والمركز على الجلد أسرع من أن يسخن الأنسجة المجاورة للمنطقة المعالجة فإن تأثير هذا الضوء على تلك الأنسجة يكون قليلاً وبالتالي فإن الضرر على الأنسجة المجاورة يكون ضئيلاً.
حجم البقعة(Spot size) : كلما كان مساحة البقعة المعالجة بالليزر كبيراً كلما كانت المعالجة وتبخير الأنسجة نتيجة الليزر أفضل.
يمكن التحكم بمساحة البقعة المعالجة وذلك بتقريب أو إبعاد ضوء الليزر عن سطح الجلد:
فإذا أبعدنا الأنبوب الذي يخرج منه ضوء الليزر عن سطح الجلد فإن ضوء الليزر يتوزع على مساحة أكبر على سطح الجلد وبالعكس فإذا قرب الضوء من سطح الجلد فإن المساحة التي يتركز عليها الضوء تكون أصغر. وكلما صغرحجم البقعة كلما كان تأثير الليزر أشد وأقوى وقد يسبب بعض التأثيرات على الأنسجة المجاورة إما البقع الأكبر مساحة فتسبب تاثيراً أقل على المناطق المجاورة للبقعة المعالجة.
(Thermal relaxation time)
هي مدة برودة الأنسجة المجاورة للمنطقة التي يتركز عليها ضوء الليزر: وتعرف بالمدة اللازمة لأن تفقد الأنسجة المسخنة بالليزر مايعادل 50% من حرارتها من خلال الانتشار. وهو كذلك الوقت اللازم لأن تبرد الأنسجة المجاورة للمنطقة المسخنة بالليزر. هذه الظاهرة هامة جداً وأساسية فى المعالجة بالليزر حتى يمكن حماية الأنسجة المجاورة من المضاعفات الغير مرغوب فيها.
صفات أشعة الليزر
ضوء الليزر له ثلاث مميزات رئيسية التي تميزه عن المصادر الضوئية الأخرى.
1 ـ ( Collimated): يعني أن الضوء يسير موازياً باتجاه واحد مع انحراف ضئيل جداً حتى لمسافة طويلة ولذلك هناك ضياع قليل للقدرة على طول الحزمة. حزمة الليزر هي أكثر بريقاً بألف مرة من ضوء النهار وأكثر لمعاناً من أشعة الشمس.
2 ـ وحيدة اللون (Monochromatic): يتألف من لون واحد أو طول موجة واحد ولهذا فإن حزمة الليزر نقية جداً. على العكس من الضوء الأبيض من ضوء المصابيح فإنه يشمل انبعاث عفوي للفوتونات بأطوال موجات وألوان مختلفة تسير في اتجاهات مختلفة وبذلك يكون ضوئها منتشراً.
3 ـ(Cohorent): يعني كل أمواج الضوء تتحرك متوازية معاً في كل من الفراغ والزمان. المجال الضوء العادي من المصباح يتألف من مزيج من أطوال موجات تشع في اتجاهات مختلفة وخارج المجال وبذلك يطلق عليه المصطلح "Incoherent" .
طرق عمل أشعة الليزر
هذا يعتمد بشكل رئيسي على امتصاص الفوتون من قـبل الـ "Chromophore"أو النسيـــج المستهدف مثل صباغ الميلانين، الماء أو الخضاب.
الليزر المختلفة للجلد
الفوتون يركز قوته وقدرته على الهدف المميز"Chromophore " ومن ثم تتحول القدرة وتنقلب إلى الحرارة التي تتوزع إلى النسج المجاورة، بالنقل أو بالإشعاع، في الخلايا وبذلك تبدأ بروتينات الخلايا في الإنصهار وكذلك DNA , RNA وجدار الخلايا ومحتوياتها عند درجة حرارة 40 درجة مئوية. يعتمد مقدار التأثير على شدة قدرة الليزر ومساحة المنطقة التي تتعرض لضوء الليزر.
الشكل رقم 422: اختراق ضوء الليزر للجلد
جلد الإنسان والليزر
طبيعة التداخل في كل أنـواع الليزر مع النسـج الحيـة يمكن توضيحـة حســب المصطلحات التالية:
الانعكاس: هناك دائماً درجة من انعكاس ضوء الليزر من البشرة.
الانتقال (العبور) ضوء الليزر يعبر ويخترق البشرة والنسج العميقة. الامتصاص هذا يحدث من قبل النسج المستهدف حسب أنواع خاصة من الليزر. ضوء الليزر الممتص يحدث تخثيراً في النسيج ـ قطع أو تبخراً فيه.
وبشكل مميز يصل ضوء الليزر إلى هدفه الخاص مثل الصباغ والخضاب والماء.
تخثر النسيج: يتعلق بالتأثير الحراري، تحويل قدرة الليزر إلى حرارة تسبب تخثر وقفل للأوعية الدموية أو كوي مع تنخر أقل يحدث بالحرارة فوق الـ 45 درجة مئوية.
تبخير النسيج: يحدث عند الحرارة الأعلى من 100 درجة مئوية خاصة مع انتقال الحرارة السريع من ضوء الليزر إلى النسج، هذا قد يؤدي لغليان في السائل الخلوي وتخرب كامل في البروتين الخلوي والخلية بحد ذاتها.
بخار هذه النسج المتبخرة يسبب ذرات صغيرة حوالي واحد ميكرون ولذلك من الأهمية بمكان أن تستخدم قناع خاص بالليزر أثناء تقشير أو إزالة الآفات الجلدية خاصة الآفات الفيروسية مثل الثآليل حيث أن استنشاق هذه الأبخرة الحاوية على عناصر فيروسية قد يسبب اختلاطات خطيرة. قناع الليزر يجب أن يكون له مواصفات خاصة لترشيح (فلترة) الذرات والجزئيات الأقل من واحد ميكرون.
الحرارة المنبعثه تعتمد مباشرة على توسط الذرات والجزئيات المتحركية والإثارة، حيث أن الحرارة عندما ترتفع من 40ـ100مْ فإن معظم البروتينات و DNA.RNA والأغشية ومحتويات الخلايا تبدأ بالإنصهار والتخثر.
الشكل رقم 423: امتصاص الليزر نفوذية النسيج
تداخل ضوء الليزر مع النسـيج المعالج يؤدي إلى التخثر الحراري وبذلك فإنه يسبب تنخر خلـوي وركودة وعائية وإنصهار وقفل النهايات العصبية وتغير جسيم في المادة. التخثر الحراري بعتبر حرق وتنخر للانسجة.
ليزر الـ CO2 يعتمد على تبخر ماء النسج، حيث أن الماء هو الهدف في مثل هذه الأنواع من أجهزة الليزر.
بعض الليزرات الأخرى تستهدف صباغ الجلد مثل الخلايا الصباغية، الأوعية الدموية وذرات الوشم "Tattoo" .
أذية النسيج تعتمد بشكل رئيسي على معدل تداخلات الأشعة مع الهدف وهي مدى امتصاص الحرارة أو تناثرها، الحرارة تمتص من قبل Chromophore الذي إما أن يكون: صباغ الميلانين، الماء أو الأوعية الدموية التي كل منها له موجة ذات طول نوعي انتخابي تؤثر على النوع الخاص من هذه الأهداف.
الامتصاص يعتمد على تركيز المادة المستهدفة (Chromophore) الموجودة في النسيج المطبق عليه ضوء الليزر.
الميلانين: هو الصباغ الأول الذي يصادفه ضوء الليزر عندما يخترق الجلد. الميلانين يحمي الجلد من أشعة الشمس الشديدة خاصة الفوق بنفسجية بامتصاص أطوال الموجات المؤذية.
هذه الصفة الفيزيائية للميلانين تجعله إما مساعداً أو متداخلاً مع الجراحة بالليزر بالاعتماد على نوع الآفة المعالجة. يتواجد الميلانين خاصة في البشرة وفي جراب الشعرة وهذا يمتص بشكل واسع عبر المجال الضوئي.
الخضاب الدموي: الصباغ الحاوي على الحديد الذي يجعل الدم أحمراً، يحجز كمية كبيرة من الضوء النافذ إلى النسج. الخضاب الدموي له ثلاث ذرى إمتصاصية.
طيف الامتصاص الأزرق: بموجه طولها (514 نانوميتر)، الأخضر (540 نانو ميتر) والأصفر (577 نانوميتر). الامتصاص المثالي هو بين (514 -590 ن م). امتصاص الدم لضوء الليزر هو أساساً إمتصاص الأوكسي هيمو غلوبين (الخضاب المؤكسد) والخضاب المرجع الذي يحرض شرائح قوية من الأشعة من فوق البنفسجية إلى الأزرق ـ الأصفر والأخضر.
إمتصاص الطيف الأصفر: ( 577 ن م) للهيموغلوبين المؤكسد تم إختياره لاستهداف الأوعية الدقيقة السطحية بواسطة الانحلال الحراري الضوئي الانتخابي.
الطيف الأزرق: (240 ن م) أو أكثر (900 ن م) ينفذ أكثر عمقاً ويمكن أن يؤثر على النسج المستهدفة الأعمق.
تناثر الضوء"Scattering" : هو العامل الثالث المهم في التداخل النسجي أثناء المعالجة بالليزر. الهدف قد يمتص الضوء الداخل إلى الجلد سواء متفرقاً أو منعكساً. معظم الشعاع الداخل للنسيج يتناثر بالتداخل الشديد التام مع الماء، الدسم، الأغشية الخلوية. الانتشار يحدث أكثر مع الأمواج الضوئية القصيرة من الضوء المرئي. الضوء المتناثر يمتص ويؤدي بالتالي إلى توليد الحرارة بالأنسجة.
التناثر هو السبب التي بها تضيع الحرارة من الآفة التي عولجت وقد تصل إلى الأنسجة المجاورة أو إلى نسيج غير مستهدف. التناثر أيضاً هو سبب أن العظام لا يمكن أن تشاهد عند الشفوفية الضوئية لليدين.
هذه العوامل الثلاثة: الميلانين ـ الخضاب الدموية ـ والتناثر هي الأساس في استعمالات الليزر في علاج الأمراض الجلدية والتجميل.
تأثيرات الليزر على الآفات الجلدية
سماكة البشرة (100 مايكرونميتر) وهي قابلة جداً لطاقة الليزر، وهي تتأثر عادة وتتأذى بشدة أثناء الجراحة بالليزر مالم تبرد بشكل كافي قبل العلاج.
الأدمة العليا هي ذات سماكة (400 ميكرون) وتحوي العرى الوعائية التي تتفرع من الشبكه الشريانية السطحية المزودة من الشرايين في الأدمة السفلى.
الأدمة السفلي ذات سماكه حوالي 400 مايكرون وتتألف من الأنسجة الداعمة للغدد العرقية ـ بنى الجريبات الشعرية والأوعية الدموية الكبيرة.
عندما نوجه الليزر نحو الجلد، فإن الضوء يخترق سطح الجلد ويمتص من قبل النسيج المستهدف وينعكس جزء يسيط منه أو يتناثر.
يوجد ثلاثة عوامل رئيسية، كلها مهمة في المعالجة بالليزر. وهذه هي الأهداف التي يعتمد عليها اختيار نوع الليزر المستعمل للمعالجة.
وهذه العوامل بشكل رئيسي هي: صباغ الميلانين، الخضاب الدموي، والماء.
الآفات المصطبغة:
عند معالجة آفة مصطبغة، امتصاص الضوء المميز للميلانين هو الأكثر أهمية. الميلانين هو الصباغ المستهدف (Chromophore) حيث يسخن نتيجة ارتفاع درجة حرارته بواسطة امتصاص الضوء من الليزر إلى درجة تخرب الآفة. الجراح يختار طول الموجة التي سوف تمتص من قبل الميلانين. عادة طول الموجة في المجال بين الأزرق / الأخضر وهو مايكون مطلوباً. الموجه في حدود الأزرق ذو امتصاصات عاليه (لكنه أكثر انتشاراً) من الأخضر.
وبسبب زيادة احتمال التندب مع طول الموجات الزرقاء فإن الاختيار المثالي للآفات المصطبغة هو الأخضر.
معالجة الآفات الوعائية:
الخضاب الدموي هو هدف مصطبغ (Chromophore) لضوء الليزر. أي امتصاص غير مرغوب به في الجلد من قبل الميلانين سوف يميل لتسخين نسيج غير وعائي أو غير مستهدف فوق أو قرب الآفة الوعائية.
الجراح يجب أن يكون قادراً على جعل الضوء بشكل حزم عبر النسج غير الوعائية أو الصباغية السطحية بدون أذية من امتصاص صباغها أو التندب وتخرب النسج الوعائي السفلي. ويجب أن نختار طول موجة الأكثر امتصاصاً من قبل الخضاب المستهدف لمعالجته وأقل انتشاراً.
اللون الأصفر هو المثالي والأفضل ويؤثر بشكل قريب جداً على الخضاب الدموي. الضوء الأصفر ذو تأثير أقل وينقص الامتصاص من الميلانين بالمقارنة مع الضوء الأخضر أو الأزرق. الأمواج الأطول مثل البرتقالي والأحمر ليست ممتصة بشكل جيد من قبل الخضاب أو الميلانين.
اختلاطات الجراحة بالليزر:
الاختلاطات التي يمكن علاجها بالليزر هي: في معالجة الآفات الوعائية، قد يحدث التندب إذا تم امتصاص قدرة ضوئية كبيرة جداً من قبل البشرة و الأدمة حول الأوعية.
أنسجة البشرة التي تتاذى من الليزر بإمكانها أن تستعيد الترميم مرة أخرى بدون تندب إما إذا كان التأثير إلى ما تحت الطبقة الشبكية من الأدمة فإن ذلك قد تسبب تندب ضخامي. هذه هي أسوأ اختلاطات معالجة الآفة الوعائية الدموية مثل وحمة البورت واين (وحمة النيذ) لإستخدام الليزر بأطوال الموجات ذوات اللون الأزرق / أخضر، خاصة عند الأطفال الصغار.
الاختلاطات الأخرى إلى جانب التندب الضخامي هي نقص التصبغ، فرط التصبغ وتغيرات صباغية.
أنواع الليزر المستخدم في الأمراض الجلدية
ليزر ثاني أكسيد الكربون
ليزر ثاني اوكسيد الكربون " CO2 " هو الأكثر انتشاراً وهو الوسيلة الدقيقة والفعالة في جراحات الأمراض الجلدية والتجميلية والعامة. الوسط في هذا النوع من الليزر هو مزيج من ثاني أكسيد الكربون، النتروجين، وغازات الهيليوم، عادة تثار أو تهيج بواسطة التيار الكهربائي المباشر.
ليزر CO2 يسمح للحزمة المستمرة الحاوية على أطول الموجات (10600 نانوميتر)، في الجزء المتوسط من ما تحت الحمراء من الطيف الكهرومغناطيسي. حزمة الليزر CO2 غير مرئية ولذلك فإن الحزمة المرئية التي تستعمل من "الهيليوم نيون" وهي قليلة التأثير تستخدم للإرشاد لتوجيه الليزر بدقة إلى البقعة المراد معالجتها ليوجه الحزمة إلى الهدف المرغوب.
ضوء الليزر يمر عبر الذراع المتعدد المفاصل والعدسات المركزة.
النسيج المستهدف لهذا النوع من الليزر هو الماء حيث أن الضوء يمتص من قبل النسج الحيوية محدثاً تخرب وذلك بالتسخين السريع والتبخر للماء داخل الخلايا. الامتصاص القوي لضوء الليزر من قبل الماء يحدث تخرب في النسيج (ما تراه أثناء العملية هو ما تحصل عليه من تأثير على نسج البشر بعدها). حصيلة القدرة لضوء الليزر يتجاوز 100 واط في العملية المستمرة و 50 واط عند استخدام العملية النابضة.
العوامل المؤثر على تخرب النسج بواسطة الليزر هي: كمية القدرة الواصلة للنسيج، حجم البقعة وزمن التراجع الحراري (وهو الزمن بين تسخين النسج بالليزر وعودة برودتها).
الليزر CO2 يزود حالياً بأجهزة حاسوبية تجعل استخدامها آمناً وأكثر سهولة للمستخدم. هذه الأجهزة الحاسوبية تبرمج بطريقة أكثر بساطة للإستخدام سواء لتقشير الجلد ـ القطع الجراحي أو إزالة الطبقه السطحية من الجلد. وبهذا فإن على الجراح فقط أن يستخدم المعلومات المخزنة على تلك الحاسبات حسب الحالة التي يعالجها، إذ أن قوة الليزر وحجم البقعة كلها تعدل أتوماتيكياً.
Q-Switched Ruby laser
هو أول ليزر استخدم من قبل الدكتور جولد مان عام 1965 لمعالجة الآفات الجلدية المصطبغة والوشم .
موجة الروبي ليزر هي (694 نانو ميتر) التي يمكنها أن تزيل صباغ الوشم(Tattoos) الأسود والأزرق مع تندب أقل وبدون تخدير. عدة جلسات قد نحتاج لها لإزالة الآفات المصطبغة بواسطة ليزر Q-Switched Ruby والنتيجة في النهاية تعتمد على نوع الليزر المستخدم.
Neodymium :Yag Laser
هو نوع آخر من" Q-Switched " وذو موجة طويلة أكثرمن (1064 ن م) ويمكن استخدامه لإزالة الوشم (Tattoos ) والآفات الجلدية المصطبغة.
الوسط الليزري هو بلورات نيود يميوم ـ دوبيد بتروم الومنيوم جارنيت. وهذا النوع يستخدم في معالجة الأمراض العينية.
ليزرات بخار النحاس
Copper vapor laser
عدة ليزرات معدنية متوفرة حالياً والتي تعتمد على نوع الوسط المعدني الذي يسخن فوق نقطة الغليان حتى حالة الغازية ويصدر نوعان من الأشعة المختلفة مع طولي موجات مختلفة. يعالج هذا النوع من الليزر، الشامات، والأورام الجلدية السليمة. اللون الأصفر مع طول موجة (578 نم) يستخدم لمعالجة الآفات الوعائية مثل توسع الشعريات الدموية.
ليزر الأرغون
Argon laser
يصدر حزمة ضوئية من (488 ـ 514 ن م) وهي حزمة اللون الأزرق المخضر الموجودة في الجزء المرئي من الطيف الكهرو مغناطيسي. الوسط هو غاز الأرغون الموجود في أنبوب مغلق والذي يثار بواسطة شحنة التيار المباشر. هذا النوع من الليزر يستخدم في العينية والجلدية لمعالجة الأورام الوعائية الدموية.
ليزر Holmium : YAG
الوسط الليزري هو هولميوم. يصدر حزمة ليزر بأمواج طولها (214 ن م) ويثار الوسط الليزري بواسطة مصباح نبضي وهاج. هذا النوع يستخدم في المعالجة العظمية وفي أمراض الأغشية الزليلة، وإصابات المفاصل.
Excimer Laser
هذه الأشكال تصدر حزمة ضمن الطيف البنفسجي من الطيف ( 193 ـ 351 ن م). هذه الليزرات تستخدم في الاستقصاءات القلبية الوعائية لإزالة اللويحات الوعائية وفي الأمراض العينية.
أمان الليزر
Laser Safety
يصدر الليزر حزمة كثيفة من إشعاع الكهرومغناطيسي الذي يمكنه بسهولة أن يسبب تأثير غير عكوس على النسج، خاصة النسيج العيني، لذلك فإن الحذر الشديد يجب اتخاذه عند استخدام الليزرات وذلك لحماية المريض والجراح والمساعد.
1 ـ غرفة العمليات:
علامة "LASER" يجب أن توضع على باب الغرفة لإنذار غير الموظفين بعدم الوقوف أمام منطقة الليزر أثناء تشغيل الليزر.
ينصح بوضع حاميات العيون (النظارات الخاصة، حيث إن لكل نوع من أنواع الليزر نظارة واقية خاصة به ولا يمكن استعمالها لكل أنواع الليزر) على الباب لتذكير كل شخص يدخل على غرفة الليزر أثناء العملية لوضع النظارات الحامية قبل الدخول إلى غرفة الليزر.
النوافذ: يجب أن تغطي بمواد ذات كثافة بصرية كافية.
الأدوات المستخدمة يجب أن لا تحوي مواد قابلة للاشتعال مثل المواد الطيارة مثل: الأثير، الكحول.
حوض الماء يجب أن يكون متوفراً.
الشاش يجب أن يرطب بالماء لمنع الاشتعال بأشعة الليزر.
2 ـ وسائل الحماية للمريض:
نظارات خاصة يجب استخدامها، ويجب ملاحظة أن عدة ليزرات لديها نظارات مختلفة خاصة لهذا النوع من الليزر ولا يمكنها الحماية من أشعة ليزر أخرى.
أغطية عيون المريض: تطبق لتغطية العينان بشاش مرطب قبل تطبيق النظارات واستعمال واقيات معدنية توضع على العين مباشرة تحت نظارة الليزر.
شفاه المريض: يمكن حمايتها بواسطة الشاش المرطب. عندما تكون العملية في جوف الفم يجب الحذر لحماية الأسنان والعظام باستخدام الشاش الرطب أو مواد واقية ماصة للحرارة .
يمكن إزالة الأنسـجة المتفحمة أثناء المعالجة بالليزر ثاني أوكسـيد الكربون بواسـطة الشـاش المرطب بالسلاين، حيث أن المناطق المتفحمة قد ترتفع لدرجة حرارة عالية جداً محدثة تخرب في النسـج.
بعض المناطق المعالجة قد تحتاج لمحاذير خاصة مثل الجراحة بالليزر في منطقة الشرج: إذ يجب أن تغلق فتحة الشرج بالشاش المرطب لمنع الغازات الملهبة التي قد تحصل إذا كان هناك غازات تخرج من الشرج أثناء المعالجة فإنها قد تسبب حروق شديدة للمريض.
3 ـ وسائل عامة:
يجب على الجراح والمساعد أن يستخدم نظارات خاصة لليزرات المعينة:
لا تنظر مباشرة إلى مصدر الليزر أو في موقع انعكاس الليزر، كل من ضوء الليزر المباشر والمنعكس قد يحوى قدرة كافية لتسبب أذية عين دائمة.
لا نسمح لأي شخص قرب الليزر بدون لباس عيني واقي.
لا توجه ذراع البروب (المجس) لأي اتجاه ما عدا إلى المنطقة المراد علاجها قبل تنشيط القطعة اليدوية، تأكد من أن توجيه ضوء الليزر بالإتجاه الصحيح. يجب أن يكون الجراح كالجندي الواعي المنتبه الذي يوجه سلاحه بالاتجاه الصحيح بعيداً عن زملائه حتى عندما يكون ذلك غير محشو .
لا تستعمل الليزر إذا كان الحزمة الموجهة (هيليوم ـ نيون) غير ظاهرة.
إذا كانت هذه الحزمة (التي هي حزمة ضعيفة تستخدم لتوجيه إتجاه الحزمة الكثيفة تصدر من آلة للتطبيق الجراحي) غير ظاهرة، تأكد أولاً من أن زناد الأمان اليدوي في وضع الفتح.
لا تضع اليدين أو أي شيء في حقل مرور حزمة CO2 ، لأن حرق شديد قد يحدث.
لا توجه الليزر إلا إلى الهدف الذى يمتص الضوء النوعي المميز لنوع الليزر المستعمل وبدون اعتبارات تؤخذ لما يوجد خلف الهدف. الشاش المرطب بالسالين أو الإسفنج أو شاش مرطب بالسالين أو الماء يمكن استخدامه لحماية النسج.
"Laser Foot Switch" بدالــة القـدم: يجب أن تكون في متناول قـدم الجـراح فقـط إذ أن الضغط عليها عفوياً من قبل أحد المساعدين قد يبعث ضوء الليزر الذي قد يسبب حروق أو اتلاف العين.
لا تضغط بدالة القدم ما لم تبدأ المعالجة ويجب الأخـذ بعين الاعتبار لكل وســائل الوقاية والآمان.
لا تحاول أي إصلاحات وقائية على الليزر.
لا تستخدم الليزر على الأماكن الملتهبة.
"Stand by" حافظ على الليزر في موضع "Stand by" عندما تريد الانسحاب لمنطقة أخرى أو توقف العمل مؤقتاً لأي سبب لمنع التعرض العارض لضوء الليز.
الأقنعة: يجب استخدام أقنعة خاصة عند إزالة الآفات الفيروسية لمنع انتشار واستنشاق الذرات الفيروسية.
"Pollution Hazards " مضار التلوث
يجب استعمال جهاز شفط خاص بأجهزة الليزر للتخلص من الدخان والمواد المنبعثة أثناء العمل الجراحي.
الأخطار الكهربائية:
لا تنزع الغطاء الواقي لليزر.
لا تشغل الليزر إذا وجد أي تسرب للماء (بعض أنواع الليزر تحوي الماء الداخلي).
لا تشغل الجهاز إذا كان كابل القدرة خرب أو مؤشر الجهاز يبدي "NO GO".
الكشف الروتيني والصيانة الدورية مهمة جداً.
محاذير الأدوات:
بعض أنواع الليزر يحوى على الماء، التيار العالي يستخدم لتزويد الليزر والماء يستخدم لتبريد الجهاز قد يسبب ذلك خطر شديد.
التدريب الجيد للجراح والمساعدين فيما يتعلق بالفيزياء الخاصة بالليزر والمكونات وكيفية التشغيل هو من الأهمية القصوي.
دائما إزالة مفتاح تشغيل الليزر بعد إطفاء الآلة.
تأكد من أن جهاز الليزر يعمل بشكل جيد قبل البدء بالجراحة.
الوصلات الكهربائية يجب أن تفحص وتترك بعيداً عن مناطق مرور المساعدين. تأكد من أن الحزمة المختارة تتولد وتعمل بشكل جيد.
تأكد من موجة حزمة "هيليوم نيون" تعمل قبل أي معالجة جراحية.
لا تستعمل الجهاز إذا كان حزمة هيليوم ـ نيون غير مرئية في الحقل.
ضع القدم بعيداً عن الآلة ووضعية "Stand by" مؤقتاً لأي سبب يريد الجراح أن يراقب منطقة العلاج أو أن يجري أي شيء آخر.
استخدامات الليزر في العلاجات الجلدية
لقد تطورت استخدامات الليزر خلال السنوات القليلة الماضية واعتمد بعضها بعد التحسينات والتعديلات.
ليزر CO2 يمكن أن يستخدم لتبخير أو قطع النسج. المعيار المهم في استخدام ليزر CO2 هو القدرة وحجم البقعة. حجم البقعة قد يتغير سواء عدم تركيز الحزمة أو إبعاد القطعة اليدوية بعيداً عن المنطقة المعالجة أو بتركيز الحزمة قريباً من المنطقة.
البقعة من 2 ـ 5 ملم هي الاستخدام النموذجي للتبخير وتنقص الطاقة المنبعثة للحصول على نتائج جراحية أفضل عند استخدام التبخير.
استخدامات ليزر CO2 :
يمكن استخدامه بنجاح لمعالجة الآفات التالية:
Resurfacingتقشير الجلد: إزالة الندب العدية (ندبات آثار حبوب الشباب) ـ التجعدات الجلدية ـ آفات ضخامية لمرض الحزاز أو الزهمية ـ بقعة الصداف وبمكن الحصول نتائج ممتازة مع الجراح الخبير.
التهاب ما حول الفم الشعاعي: ليزر CO2 هو المعالجة الممتازة لمعالجة التهاب ما حول الفم الشعاعي (Actinic cheilitis) .
الشكل رقم 424: وحمة أوتا (قبل العلاج)
الشكل رقم 425: وحمة أوتا (بعد العلاج)
عولجت بليزر (Q-Switched Ruby )
الشكل رقم 426: ندب عدية معالجة ليزر CO2
الشكل رقم 427:Resurfacing الجلد بليزر CO2
الشكل رقم 428: إزالة الشعر بالليزر
الشكل رقم 429: إزالة Tattoo بليزر
الشكل رقم 430: ثأليل (معالجة بليزر Co2)
الشكل رقم 431: Hirsuitism
Fig.431. Hirsuitism
الشكل رقم 432 : Angiofibroma of lips
Fig432. Angiofibroma of lips
الشكل رقم 436 ثآليل بالركبة
warts of the knee
الشكل 434 ندبات حبوب الشباب
Fig.434 Acne scar
الشكل رقم 433 : Angiofibroma
removed by CO2 laser
Fig.433. Angiofibroma
removed by CO2 laser
الشكل رقم 435 معالجة ندبات حبوب الشباب بالليزر(نفس المريض بالصوره العلويه)
Fig.435 Acne scar
treated by CO2 laser
الأورام البشروية:
معالجة الثآليل: من حجوم مختلفة يمكن تبخيرها بسهولة وبفعالية بواسطة ليزر" CO2 "الثآليل تصبح فقاعات عند التبخير، يجب الاحتياط أثناء تبخير الثآليل باستخدام قناع الليزر الخاص لفلترة ذرات الثآليل أثناء العملية لكي لاتستنشق، وقد تسبب أنتاناً للجراح.
تحلق سطح الثؤلول جيداً قبل التبخير بالليزر لإزالة السطح الجاف المتقرن الذي يحتاج قدرة عالية بسبب محتواه المائي القليل. الثآليل ما حول الظفر المغطى لها يمكن تبخيرها وإذا كانت الآفات ممتدة لما تحت وما حول الأظافر فإن الظفر المغطي لها يمكن أن يبخر لتجنب انقلاع الظفر.
الآفات الوعائية: مثل توسع الشعيرات، وحمة بورت ـ واين ـ الأورام الوعائية.
الآفات المصطبغة البشروية: الوحمات البشروية ـ الشامات- "Ephelides " الوشم يمكن إزالتها بتبخير المنطقة، الطريقة عادة تترك ندبة. الأنواع الأخرى من الليزر مثل ليزر Q-switched أكثر كفاية في إزالة الوشم بدون تندب جلدي.
الأورام الأدمية السليمة: الأورام الليفية العصبية، الكيسات المخاطية (نظيرة المخاطية).
التورم الجيبي الوجهي.
التقران الشعاعي والسرطانة شائكة الخلايا.
تنظيف الحروق من الأنسجة المتهتكة.
السيطرة على النزف.
جراحة التجميل: تضخم الأنف (التهاب الأنف الضخامي الدهني) ـ تصنيع الأجفـان تصنيع الثدي.
التعليمات العامة:
موافقة المريض وتوقيعه للموافقة على إجراء العملية:
يجب توقيع المريض على موافقة خاصة حول الليزر وجراحته وهي تحوي معلومات حول ذلك. وعلى المريض أيضاً أن يوقع على وثيقة بأنه يفهم ويتحمل النتائج ومن الممكن حدوث أي إختلاطات بعد العلاج.
يجب أن يعلم المريض أن إحمراراً يحدث بعد المعالجة بالليزر (ليزر ثاني أوكسيد الكربون خاصة) والتي قد تمتد لمدة شهر أو أكثر.
يجب أن يبتعد عن التعرض المباشر لأشعة الشمس ويستخدم الأدوية كما وصفت له بدقة.
ويجب أن يزود المريض بمعلومات حول نوع الآفة الجلدية التي يعالجها ونوع الليزر والعملية المجراة.
نتائج العلاج بالليزر:
من المهم أن الطبيب المعالج أن يناقش مع المريض ويعلمه أنه (لا يمكن لأي كائن بشري ولا بأي جهاز أن يعيد المنطقة المعالجة تماماً كما كانت سابقاً). والطبيب سوف يبذل أقصى جهده وكل نتيجة متوقعة أو غير متوقعة يمكن حدوثها. الطبيب يجب أن لا يقدم أملاً كبيراً جداً للمريض، هذا يعني أنه يجب أن يكون صادقاً ـ صريحاً وحكيماً بإعلام القصة كاملة لمريضه.
التخدير في تقشير الجلد بالليزر
التخدير الموضعي:
1 ـ "EMLA" كريم يتألف من" ليدوكائين وبرايلوكائين "(إنتاج شركة استرا الدوائية) وهو واسع الاستعمال كمخدر موضعي في "Resurfacing" الندب الجلدية والتجعدات و التهاب ما حول الفم الشعاعي ومعظم آفات الجلد الأخرى.
تأثيره المثالي أكثر عندما يطبق بالطريقة التالية:
غسل المنطقة جيداً بشاش مرطب بالماء والسالين.
فرك الكريم بقوة.
تطبيق طبقة سميكة من الكريم وتركها لمدة ساعة واحدة.
استخدام غطاء بلاستيكي مع الكريم لتغطية المنطقة بالكريم لتحصل على مساحة مغطاة.
يمكن تطبيق كريم "Emla" مرة ثانية قبل الجراحة بـ 15 دقيقة وتنظفه قبل العملية مباشرة.
هذا قد يطبق في حالات المرضى الحساسين بشدة مثل الأطفال.
التأثير الـ "Emla" المثالي يظهر الجلد المغطى بالكريم بلون شاحب.
2 ـ الحصر الناحي: يستخدم للتقشير العميق أو المرضي الحساسين الذين لايتحملون معالجة منطقة واسعة.
3 ـ الترشيح الموضعي للآفة بالزيلوكائين.
تعليمات للعناية بالجلد بعد جراحة بالليزر
يجب على المريض أن يلتزم بشدة مع ما يلي:
1 ـ لا تفرك أو تخرمش أو تطبق ضغطاً على المنطقة المعالجة حتى تزول التغيرات الجلدية مثل الإحمرار أو الحمامي والقشور.
2 ـ يمنع المكياج إذا كان هناك تفاعل شديد مثل النز والحويصلات في الناحية المعالجة.
3 ـ غسل الوجه بلطف بالماء قد يكون مسموحاً به، بينما السباحة تؤجل حتى 2 ـ 4 أسابيع لتجنب تأثير الكلورين.
4 ـ يجب حفظ المنطقة المعالجة بعيداً عن التعرض لأشعة الشمس واقيات الشمس يجب استخدامها لمدة أسبوعين قبل وأربع أسابيع بعد المعالجة.
5 ـ فرط التصبغ التالي لليزر والتندب هي المشاكل الرئيسية للجراحة بالليزر. لتخفيف ذلك فإن التركيبة التالية يمكن استخدامها لمدة أسبوعين قبل وبعد 8 أسابيع من العلاج.
رتين آ 2% 2% Retin A
هيدروكورتيزون 2% 2% Hydrocortisone
هيدروكسي كينون 4% 4% Eldoquine
هذه التركيبة يجب تحضيرها في أساس كريم خاص ويجب حفظها في الثلاجة لكي لا تصبح سوداء اللون.
يمكن استخدامها بلطف مرتين يومياً، تراكيز المركبات يمكن أن تعدل حسب نمط الجلد وحالة الناحية المعالجة وعمر المريض.
6 ـ حبوب الاسيكلوفير يستخدم 5 أيام قبل العملية عند المرضي المصابين بقصة آفات عقبولية .
7 ـ الصادات الحيوية فموياً مثل السيفالوسبورين يمكن اعطاءها كوسيلة وقائية.
الوسائل بعد العمل الجراحي:
وضع مرهم بولي سبورين.
نحن نستخدم في مركزنا مشاركة بين" Pufexamac والـ Muperacin " كريم (دروكسوريل أو باكتروبان) هذا أثبت أنه يؤدي لشفاء ممتاز بعد العمل الجراحي وتقليل الحمامي وفرط التصبغ. المنطقة المعالجة يمكن أن تغطي بشاش من نوع "سوفراتول" أو ضماد "Vigilion" . الضماد يترك في موقعه لمدة 48 ساعة ثم يزال باستخدام فقط دواء بدون تغطية. كيس الثلج، الحليب البارد بشكل كمادات أو كريم" Pufexamac Parfenac أو Droxaryl "يمكن تطبيقه عدة مرات يومياً لإزالة الحمامي والوذمة التي قد تحدث بعد التقشير.
لا تزيل القشور:
المطريات مثل كريم الـ (Oileatum) يمكن أن يستخدم للحفاظ على الجلد رطباً.
الغسيل قد ينصح به لكن مع تجنب استخدام الورق للتنشيف. قماش القطن الطري يمكن استخدامها.
تخفيف التخريش الجلدي بالتجفيف اللطيف بدون فرك، فقط بالضغط اللطيف بالشاش القطني على المنطقة.
تجنب المخرشات على المناطق المعالجة مثل العطور ـ الصابون القوي ويمكن استخدام الصابون المعتدل مثل" Alpha Keri أو صابون Dove الأبيض".
تجنب التعرض المباشر لأشعة الشمس:
هذا قد يؤدي لفرط التصبغ خاصة في الأشخاص الملونين.
تعابير في الليزر
Ablation: إزالة النسيج بالتبخير.
الحزمة: هي شعاع الضوء.
Divergence: زيادة قطر الحزمة مع تباعد عن مدخل بؤرة الليزر.
Chomophore: مادة فعالة في النسج التي يمكنها أن تعمل كهدف ماص لليزر وقد تكون هذه (ميلانين ـ خضاب (الهيموجلوبين) أو الماء).
الإمتصاصية: هي قدرة الضوء على الامتصاص.
المادة الفعالة (الوسط الفعال) هو مادة فعالة في الليزر.
القدرة: هي القدرة على العمل (واط مضروب بثانية = جول).
Power: معدل الوقت للقيام بالعمل (واط لكل سم2).
Power Density: هي قدرة حزمة الليزر في وحدة المساحة (واط / سم3).
Excitation: الزيادة في قدرة الذرة أو الجهاز.
الليفي البصري (Fiberoptic) جهاز من ألياف زجاجية أو كواتز ليفية مع سطوح نهائية عاكسة تعبر من خلالها الأشعة خلال آلاف الانعكاسات.
الحزمة الموجهة: هيليوم نيون ذو الحزمة القليلة الكثافة يستخدم لتوجيه الليزر الغير مرئي إلى ناحية المنطقة المعالجة.
الوسط الليزري (وسط فعال): هي مادة تستخدم لإصدار شعاع الليزر.
Temoo: الحالة الأقل احتمالاً "gaussian "أو توزع بشكل الجرس للكثافة الضوئية عبر المقطع العرضي لحزمة الليزر.
Tem: النمط الكهرو مغناطيسي العرضي.
Argon: غاز يستخدم كوسط ليزري.
التبخير: هو انقلاب الجسم الصلب أو السائل إلى بخار.
Collimation: كل الأشعة الصادرة من الليزر موازية كل منها الآخر.
إشعاع Coherent بعض أطوال الموجة تتحرك مع بعضها لمناطق مختلفة.
زمن تراجع الحرارة: الزمن الذي تستغرقه الحرارة لتنتشر خارج المنطقة المعالجة وهو أقصر من الزمن المطلوب للتسخين أو الانتشار خارج الهدف. أذية الحرارة يجب أن يكون معظمها على الهدف المنشود علاجه.
الموقع المستهدف: النسيج الذي يهدف أو يسخن بالحزمة الليزرية.
محنى غوص Gaussian :هو منحني أخصائي طبيعي يبدي ذروة مع كل توزع نحو الجانب الآخر.
النمط Mode : الطريقة التي يتوزع فيها الليزر.
المراجع
Goldman L, Rockwell RJ Jr: Lasers in medicine, New York, 1971, Gordon & Breach 1
Polanyi TG : Laser physics, Otolaryngol Clin North Am 16:753,1983 2
Lui H ,Anderson RR: Photodynamic therapy in dermatology: recent development, Dermatol C LIN 11:1,1993 3
Anderson RR, Parrish JA:Selective photothermolysis :Precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation, Science 220:524,1993 4
Everett MA, Yeargers E, Sayre RM et al: Penetration of epidermis by ultraviolet rays, Photochem Photobiol 5:533,1966 5
Walsh JT Jr, Flotte TH, Anderson RR et al : C02 laser tissue ablation: effect of tissue type and pulse uration on thermal damage, Lasers Surg Med 8:108, 1988 6
Hobby LW:Argon laser treatment of superficial vascular lesions in children, Lasers Surg Med 1 (suppl):42,1989 7
Garden JM. Polla LL, Tan OT: The Treatment of portwine stains by the pulsed dye laser: analysis of pulse duration and long-term therapy, Arch Dermatol 124:889,1990 8
Maser MR, Apfelberg DB, Lash H: Argon laser treatment of cutaneous vascular lesions ,West J Med 133:57,1980 9
Moreilli JG, Tan OT, Garden J et al:Tunable dye laser (577nm) treatment of portwine stains, Laser Surg Med 6:94,1966 10
Tan OT,Morrison P, Kurban AK:585 NM for the tratment of port-wine atains, Plast Reconstr Surg 86: 112,1990 11
Goldman L et al: Laser treatment of tattoos: a preliminary survey of three years' clinical experience , JAMA 201:163,1967 12
Beacon JP, E llis H :Surgical removal of tattoos by carbon dioxide laser, J Dermatol Surg Oncol 6:997,1980 13
Dover JS, Smaoller BR, Stern Rset al; Low-flunce carbon dioxide laser irradiation of lentigenes, Arch Dermatol 124:1219,1988 14
Levine V,Geronemus R : Tattoo removal with Q-switched ruy laser and the Nd:YAG laser: a comparative study , Lasers Surg Med Suppl 5:260, 1993 (abstract) 15
Golman MP, Fitzpatick RE, Ruiz-Esparza J: Treatment of port-wine stains (Capillary malformation) with the flashlamp-pumped pulsed dye laser, J Pediatr 122:717,1993 16
Szabo G et al:Racial differences in the fate of melanosomes in human epidermis: Nature 222:1081,1969 17
Taylor CR, Flott,T, Michaud N et al: Q-switched ruby laser (QSRL) irradiation of benign pigmented lesions: dermal vs., epidermal , Lasers Surg Med Suppl 3:65, 1991 (abstract) 18
DeCoste SD, A nderson RR: Comparison of Q-switched ruby and Q-switched Nd:YAG: Laser treatment of tattoos, Lasers, Surg Med Suppl 3:64, 1991 (abstract) 19
Page number in bold face indicates the main discussion 20
Paragraphs in italic type indicate the authors notes 21
عرض المشاركات
